概述

简介：

昏迷是完全意识丧失的一种类型，是临床上的危重症。昏迷的发生，提示患者的脑皮质功能发生了严重障碍。

就诊科室：

急诊科、神经内科

临床症状：

完全意识丧失、随意运动消失、对外界刺激反应迟钝或丧失。

治疗原则：

立即采取现场急救及供氧、气管插管等对症治疗。

流行病学：

好发于急慢性脑血管病、中毒和低血糖的患者。

严重性：

昏迷一旦发生，大部分患者处于病情危重阶段，可能导致多器官功能损害。

是否医保：

是

重要提醒：

昏迷患者一般属于危重患者，应立即检测生命体征及气道是否通畅，进行现场抢救。

病因

病因：

1.颅内病变：（1）颅内感染性疾病，如乙型脑炎、流行性脑炎、结核性脑膜炎等。（2）颅内非感染性疾病，如严重颅脑外伤、颅内占位性病变、高血压脑动脉硬化、颅内动脉瘤、烟雾病、脑水肿、癫痫持续状态等。

2.颅外病变：（1）颅外感染性疾病，如全身性感染，如败血症、中毒性菌痢所致中毒性脑病及瑞氏综合症。（2）颅外非感染性疾病：食物、药物或酒精中毒、肝性脑病、肺性脑病，尿毒症、糖尿病、酮症酸中毒及高渗状态、低血糖、垂体和甲状腺和肾上腺功能减退危象、高温、中暑、触电等。

症状

典型症状：

主要表现为完全意识丧失，各种强刺激不能使其觉醒，不能自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度分为四级：

1.轻度昏迷：对外界事物、声、光刺激无反应，可偶有不自主的自发动作及眼球转动。对强烈刺激如掐大腿内侧或压迫眶上孔可出现痛苦表情，用针划足底可有防御反射性屈曲或躲避运动，但不能觉醒。各种反射仍存在及生命体征无明显改变。部分患者有大小便潴留或失禁。

2.中度昏迷：患者对各种刺激均无反应，自发动作减少，眼球无转动，各种反射减弱，有大小便潴留或失禁。生命体征如呼吸、脉搏、血压可有改变，并可出现病理反射。

3.深度昏迷：对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，患者无任何自主动作，可有大脑强直现象，眼球固定，瞳孔散大，各种反射均消失；各种浅深反射和病理反射消失。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。

4.重度昏迷：患者在深昏迷的基础上出现体温低而不稳，无任何自主活动，但脊髓反射可以存在，脑干反射功能丧失，瞳孔散大固定，自主呼吸停止，血压亦需用升压药维持，脑电图呈一条直线，脑干诱发电位消失。过度昏迷是“脑死亡”的临床表现。

诊断

诊断依据：

1.昏迷的流行病学：急慢性脑血管病、中毒和低血糖是院外昏迷发生率最高的疾病；

2.起病的缓急：突然起病，如急性脑血管病、中毒、低血糖、酮症酸中毒、脑外伤及癫痫等；缓慢起病，如脑肿瘤、感染及代谢障碍性疾病如尿毒症、肺性脑病、肝性脑病等；

3.根据患者既往病史的判断：（1）有高血压和动脉硬化史，且血压控制不佳，会导致急性脑血管病如脑血栓、脑出血等发作；（2）有糖尿病病史，可出现服用降糖药或注射胰岛素过量导致低血糖，血糖处在较高水平导致的酮症酸中毒或高渗性昏迷；（3）其他疾病病史，如癫痫、慢性肾病、肝病、肺部疾病、颅内占位性疾病等都可发生各自的昏迷。

4.根据伴随情况的判断：（1）颅内病变：多伴随脑膜刺激征、抽搐、头痛等症状；（2）颅外病变：多伴随呼气为大蒜味、烂苹果味；发热、低血压、脸色苍白、发绀等症状。

5.患者昏迷前的相关行为病史：（1）毒物接触史，如农药、一氧化碳等；（2）外伤脑挫伤、颅内血肿等；（3）环境因素气温、海拔高度等。

6.根据患者意识检查、实验室及影像学等检查，明确诊断。

相关检查：

1.查体：检查包括（1）呼唤反应、睁眼、言语、疼痛刺激、肢体活动等反应，如查看刺痛是否睁眼、是否有痛苦表情及躲避运动。（2）瞳孔检查：瞳孔大小、形态、双侧是否等圆、对光反应等来判断分析。（3）神经系统体征和神经反射、病理反射的检查，如脑膜刺激征、巴宾斯基氏征及欧氏征、戈登氏征是否阳性等。（4）全身体检：颅脑外伤注意头部体征、肺性脑病注意胸部体征，肝性脑病注意腹部体征如肝掌、腹水、蜘蛛痣等。

2.实验室检查：（1）尿常规、血糖、血肌酐、血氨、电解质等检测，对诊断尿毒症、糖尿病非酮症昏迷、肝性脑病均有重要意义；（2）动脉血气分析：对诊断肺性脑病、酸中毒、碱中毒、一氧化碳中毒等有意义；（3）脑脊液检查：有助于诊断中枢神经系统疾病，如颅内感染、蛛网膜下腔出血等；（4）血常规示白细胞升高或减少、超敏c反应蛋白升高、降钙素原升高提示感染，可行诊断性穿刺。

3.影像学检查：（1）CT：可判断病变的部位、出血量大小、血肿形态、有无水肿带和占位效应等，有利于确诊脑出血；（2）核磁共振：通过信号成像，可观察脑干和小脑的形态、位置、大小，以及脑干和小脑与周围组织的关系，同时可判断缺血组织的大小、部位等具体情况，对脑梗死有诊断意义；（3）颅多普勒超声：通过动态检测，探视颅内主要动脉流速，发现脑血管是否出现痉挛和痉挛程度；（4）超声：通过探查肾及心脏等脏器，对尿毒症、心肌梗死、心律失常、心力衰竭有诊疗作用。

4.脑电图：通过了解不同电波的形态与速率变化、电波节律等，对异常的电波进行分析，对确诊癫痫、脑炎有帮助。

鉴别：

1.木僵：表现为不言不动，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，对外界刺激缺乏反应，可伴有蜡样屈曲、违拗症，或言语刺激、触及其痛处时可有流泪、心率增快等情感反应。缓解后多能清楚回忆发病过程。

2.癔病发作：起病多有精神因素，病人发病时仍有情感反应及主动抗拒动作，四肢肌张力多变或挣扎、乱动，神经系统无阳性体征，心理治疗可获迅速恢复。

发作性睡病：是一种不可抗拒的病理性睡眠。常在正3.常人不易入睡的场合下，如行走、骑车、工作、进食等情况下入睡，持续数分钟至数小时，可被唤醒，多伴有睡眠瘫痪、入睡幻觉及猝倒发作。

治疗

治疗方针：

现场急救、对症及支持治疗、病因治疗。

日常护理：

1.在治疗全程中均应密切观察患者的血压、脉搏、尿量等生命体征。

2.保持床单清洁、干燥，做好口腔护理，防止口腔感染。

3.定期协助患者翻身，按摩受压部位，防止压疮的发生。

急症治疗：

1.应尽快将患者送医院，留在家中或社区观察治疗将不利于患者。

2.保持患者呼吸道通畅，及时清理气道异物，对呼吸阻力较大者使用口咽管，亦可使患者采用稳定侧卧位，这样即可防治咽部组织下坠堵塞呼吸道，又有利于分泌物引流，防止消化道的内容反流导致的误吸。因此侧卧位是昏迷患者入院前必须采取的体位。

对症治疗：

对呼吸异常者提供呼吸支持，如面罩气囊人工呼吸、气管插管、呼吸兴奋剂等；对抽搐者给予地西泮类药物，控制高热，纠正电解质紊乱及维持酸碱代谢平衡等。

原发病治疗：

1.糖尿病患者应及时应用胰岛素或降糖药，注意饮食管理。

2.尿毒症患者及时定期血液透析治疗。

3.肝性脑病患者予以灌肠、降血氨治疗。

4.感染导致的全身中毒患者予以抗感染治疗。

药物治疗：

1.酮症酸中毒及高渗性昏迷患者需给予足量胰岛素治疗，一般采用静脉注射小剂量胰岛素，同时快速补液，先输入生理盐水，若无效，输入胶体溶液。

2.颅内感染患者：病毒性脑膜炎主要是抗病毒治疗如阿昔洛韦；化脓性脑膜炎主要是抗生素治疗，未确定病原菌前，可予以头孢曲松或头孢噻肟进行经验治疗。结核性脑膜炎予以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇联合用药。

3.高颅压患者可予以甘露醇脱水、静脉快速滴注，氢氯噻嗪口服利尿治疗。

4.对于有机磷中毒导致昏迷的患者，立即予以阿托品静脉注射。

手术治疗：

对于脑出血导致昏迷的患者可行手术治疗，主要目的是清除血肿，降低颅内压，挽救生命。同时应针对病因，如脑动静脉畸形、脑动脉瘤等进行治疗。脑实质出血主要包括开颅血肿清除术、微创手术、去骨瓣减压术三大类。脑室出血主要包括脑室引流和血块溶解术。

其他治疗：

对于脑梗死及心肌梗死导致昏迷的患者可行介入性治疗，包括经皮腔内血管成形术及血管内支架置入等。

预后情况：

患者预后情况因患者本身情况不同，而差异较大：

1.对于有机磷等中毒导致的昏迷，早期、中毒量小经积极治疗预后情况较好。

2.对于脑血管疾病导致的昏迷，病情重的患者可出现肢体麻痹和肌肉运动障碍，讲话及吞咽困难，预后较差。

3.对于血糖控制不佳导致的昏迷，经积极补液及胰岛素治疗后，预后较好。

饮食

饮食调理：

1.由于昏迷患者不能自主饮食，大部分患者上鼻饲胃管给予流质饮食，对于一些消化道出血患者应禁食。

2.对于病情恢复的患者，饮食上予以流质的清淡饮食如小米粥，吃一些高碳水化合物的食物，选用精细粮食和含纤维少的水果，像葡萄、果酱、果汁等，适当补充维生素、叶酸、矿物质微量元素等。

饮食禁忌：

1.为了降低昏迷的发生率，患者应该禁烟禁酒，研究表明吸烟可增加各类脑卒中发生率。

2.切勿高盐高脂、高胆固醇饮食如动物内脏、肥肉、全脂奶、蛋糕等，以及暴饮暴食。

预防

预防：

1.为了预防脑血管风险导致的昏迷，患者应该积极控制高血压，这是降低脑出血风险的最重要的措施之一。

2.为了防止酮症酸中毒及高渗性昏迷导致的昏迷，患者应积极控制血糖。

3.积极治疗原发病，同时避免有机磷等毒物口鼻接触，能有效减少肝性脑病、肾性脑病及中毒导致的昏迷。