摘要：患儿因发热、咳嗽一周，至我院门诊就诊，入院时有咳嗽、咳痰、发热、鼻塞流涕的情况，且呈阵发性咳痰、痰白、质黏且难咳。入院后完善相关检查，明确诊断为肺炎，住院期间予抗感染、雾化、止咳化痰、退热、营养支持等对症支持治疗为主，经治疗后，患儿咳嗽咳痰明显缓解，无恶寒发热，病情好转出院。

【基本信息】女、9岁

【疾病类型】肺炎

【就诊医院】马鞍山市中心医院

【就诊时间】2022年3月

【治疗方案】盐酸莫西沙星氯化钠注射液+吸入用乙酰半胱氨酸溶液+吸入用丙酸倍氯米松混悬液+宣肺止嗽合剂+对乙酰氨基酚混悬液+葡萄糖注射液+维生素B6注射液+维生素C注射液

【治疗周期】住院治疗9天，1-3个月内专科门诊复查胸部CT

【治疗效果】经治疗后患儿病情好转，无恶寒发热，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，无胸闷心慌，无恶心呕吐等不适

一、初次面诊

3天前患儿在母亲陪同下来到我院门诊就诊时，母亲代诉：患儿1周前无明显诱因下出现发热，最高体温达39℃，伴阵发性咳嗽，咳痰，痰白，质黏，难咳，鼻塞流涕，无恶心、呕吐，无肌肉酸痛，无胸闷心慌，曾至私人诊所就诊，服用“布洛芬”、“小柴胡颗粒”“阿莫西林胶囊”，症状无明显好转。现为求进一步诊治，随至我院门诊就诊，目前症见：阵发性咳嗽，白天尤甚，痰黏难咳，发热，体温38.5℃，气紧，偶有呼吸困难，咽干口苦，四肢乏力，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻，饮食一般，睡眠欠佳。查体：T38.5℃，P95次/分，R20次/分，BP116/85mmHg。神清，精神欠佳。双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿啰音，以中下肺为主，右肺未闻及明显干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心律齐，心音正常，未闻及奔马律，各瓣膜听诊诊区未闻及心脏杂音及心包摩擦音。7岁时曾因“支气管炎”在我院住院治疗。急查血常规：白细胞计数2.8×10⁹/L，单核细胞百分比10.8%，中性粒细胞1.45×10⁹/L，快速C反应蛋白16.8mg/L，超敏C反应蛋白〉5.0mg/L（见图一）。建议患儿住院治疗，患儿母亲同意，由门诊拟“发热查因（呼吸道感染？其他待排）”收入院。

图一

二、治疗经过

入院后完善相关检查，血气分析：酸碱度7.47、二氧化碳分压31.0mmHg、氧分压75.0mmHg；电解质：钾5.33mmol/L，磷2.22mmol/L；胸部CT提示：左肺下叶炎症（见图二）；一般细菌涂片：找到革兰氏阳性菌（+）；肝肾功能、结核抗体、肺功能、心电图未见异常。患儿被确诊为肺炎。住院期间予盐酸莫西沙星氯化钠注射液抗感染，吸入用乙酰半胱氨酸溶液+吸入用丙酸倍氯米松混悬液雾化，宣肺止嗽合剂止咳化痰，对乙酰氨基酚混悬液退热，葡萄糖注射液+维生素B6注射液+维生素C注射液营养支持等对症处理为主。

图二

三、治疗效果

经治疗后，患儿咳嗽咳痰症状明显缓解，无气紧，无气短，无恶寒发热，无头晕头痛，无胸闷心慌，无呼吸困难，无鼻塞流涕，无咽干口苦，无恶心、呕吐，无腹痛腹泻，无四肢乏力，饮食及睡眠改善，二便正常。查体：生命体征平稳。一般情况良好。心肺腹查体未见异常。神经系统检查未验出阳性体征。病情好转，要求出院，经请示上级医师评估病情后，同意出院。

四、注意事项

经规律系统治疗后患儿咳嗽咳痰明显缓解，无气喘，无呼吸困难，无发热，无头晕头痛，无胸闷心慌等不适，出院后需注意以下事项：

1.清淡饮食，勿挑食，保证营养均衡，调畅情志，避风寒，勿劳累，避免熬夜。加强运动锻炼，增强体质，提高免疫力，禁烟酒。

2.定时定量按照医嘱服药，请勿随意停药或增减药物，如需调整药物请咨询医生，出院后1-3个月内复查胸部CT。

3.出院后重点关注孩子有无再次出现发热、咳嗽等症状，出院带药：宣肺止嗽合剂、莫西沙星胶囊。

五、个人感悟

肺炎是较常见的呼吸道感染性疾病，主要与病原体感染有关，当患者抵抗力下降时较容易出现感染的情况。儿童肺炎的发生率也是比较高的，一旦出现肺炎，患儿会出现较多的不适，病情较轻时恢复较快，如果不及时进行治疗，可能导致病情迁延不愈。

因此，在日常生活中，应加强对孩子的关注，保证营养的摄入，加强锻炼，从而避免疾病的侵袭。