摘要：患者于入院前3天因在社区医院检查发现血小板低，于是家属带患者来医院就诊，通过体格检查、血常规、骨髓穿刺等进行检查明确诊断为原发性血小板减少症，通过匹伐他汀钙片、苯磺酸氨氯地平片、单硝酸异山梨酯片等药物住院治疗7天，最终治疗好转出院。

【基本信息】男、76岁

【疾病类型】原发性血小板减少症、高血压病、高血脂、心房颤动

【就诊医院】成都市第三人民医院

【就诊时间】2022年3月

【治疗方案】针对原发性血小板减少症行临床观察不适随诊治疗，针对高血压予苯磺酸氨氯地平片降压，针对高血脂予匹伐他汀钙片，针对心房颤动予单硝酸异山梨酯片改善心功能。

【治疗周期】住院治疗7天

【治疗效果】患者血压、血脂正常范围，治疗好转出院。

一、初次面诊

今年3月份，我接诊了一位老年患者，家属搀着他进来，生怕有一点磕碰，家属说道，患者血小板低，害怕撞到会出血不止；在我与患者家属详细的沟通下了解到，3天前患者在街道处医院做了一次血常规检查，提示血小板60*10^9/L，但是并没有出血不止的症状，也没有明显牙龈出血、鼻出血及皮下出血的情况，但是双腿可见红状的斑块，因此，家属担心血小板低会有其他隐性失血表现，于是就带患者来医院就诊，家属还说到最近患者精神饮食睡眠情况都可以，但是有高血压10年的病史，我告诉患者家属可能是血液相关疾病，需要住院明确诊断后进行治疗，家属及患者同意并住院。

二、治疗经过

入院后完善体格检查，提示：血压：155/96mmHg，心律不齐，第一心音强弱不等，其余未见明显异常。结合患者有血小板减少的既往病史，考虑是原发性血小板减少症，但是也并不能排除再生障碍性贫血或脾功能亢进导致的，结合患者查体，未触及脾大，且不伴有红细胞、白细胞减少，暂时排除脾功能亢进；完善骨髓穿刺及穿刺细胞学及流式分析提示：未见明显异常，因此排除再生障碍性贫血；再次完善血常规提示血小板76*10^9/L，白细胞红细胞、血红蛋白正常范围，结合骨髓穿刺结果，至此可以明确诊断为原发性血小板减少症。对于原发性血小板减少症来说，治疗方法包括临床观察随访、糖皮质激素及丙种球蛋白等的药物治疗、环孢素等药物的化疗及脾切除术的手术治疗三种方案；结合诊断结果及患者血小板水平，由于患者血小板为76*10^9/L，并不属于危急情况，穿刺细胞学及流式分析提示：未发现恶性疾病，且患者无出血倾向，建议患者针对该病采取观察并定期检查；针对高血压、高血脂、心房颤动还是以药物治疗为主，随后将病情及治疗方案告知患者及家属，家属认可准备进行治疗。由于患者有高血压病史且入院后测量血压高，因此予苯磺酸氨氯地平片口服控制血压；由于患者血脂高，于是予匹伐他汀钙片降脂；针对心房颤动予单硝酸异山梨酯片改善心功能。

图一：专科查体报告单 

图二：血常规：血小板计数76*10^9/L

三、治疗效果

经药物治疗5天后，患者血小板并没有继续减少的情况；至住院治疗7天时，患者血压：126/83mmHg正常范围，血脂在正常范围，血小板计数为92*10^9/L；我告诉患者家属患者症状逐渐好转，可以选择出院回家治疗，于是患者在住院7天后办理出院。我交代患者回家后需要继续口服苯磺酸氨氯地平片、匹伐他汀钙片，2周后进行复诊。2周后复诊显示患者无不适症状，血小板107*10^9/L，无出血倾向，症状逐渐趋于正常，还需要继续随诊观察。

四、注意事项

患者治疗好转出院，家属及患者内心十分开心，同时家属及患者内心十分关心出院后自己需要注意什么，因此患者家属出院时让我给写一些日常生活上的需要注意的地方：

1、生活方面：注意要保持乐观心态，避免感染；同时注意预防滑倒及碰撞，注意血压血脂血糖监测，要注意按时吃药，遵医嘱按时来医院进行复查，定期复诊。

2、饮食方面：在日常生活中要吃软的食物，低盐低脂饮食，禁食过硬、带刺的食物，避免消化道出血，加强营养，多摄入高蛋白、高热量、富含维生素C的食物。

五、医生感悟

原发性血小板减少症是一种获得性自身免疫性疾病，主要表现为皮肤和黏膜的出血，通常可通过药物、化疗、手术来进行治疗，这类疾病的患者要根据血小板的数量来决定治疗方案，同时日常注意避免磕碰出血。

经过这次治疗，患者和患者的家属也明白了对于患者来说的日常生活护理重要性，要避免磕碰造成出血，警惕各个系统的出血，避免再次加重病情再次入院。