十二指肠憩室治疗方法有哪些？十二指肠憩室有哪些手术并发症？

十二指肠憩室是一种常见病，那么十二指肠憩室的治疗方法有哪些呢？十二指肠憩室有哪些手术并发症？

(一)治疗

无症状憩室，无需治疗。对于有症状的十二指肠憩室，在消除其他病变时，应先进行非手术治疗。

1.非手术治疗包括调整饮食、适当休息、给予抗酸剂和解痉药物、利用位置排水帮助休息室内容物排空、减少淤积、使用抗生素和胃管减压等，一般症状可缓解或消退。当非手术治疗无效，或出血、阻塞等严重并发症未发现其他病变时，可考虑手术治疗。

2.手术治疗手术切除憩室是理想的治疗方法，但十二指肠憩室壁薄弱，粘附紧密，剥离时容易撕裂。憩室位于胰腺头部，分离时出血较多，容易损伤胰腺、胆囊、胰管等。因此，手术方法必须慎重选择，不能草率从事。手术原则是切除和治疗憩室并发症。(1)无症状的十二指肠憩室不需要治疗。当有一定的临床症状而没有其他病变时，首先要进行内科治疗，包括饮食调节、制酸剂、解痉药等。，并且可以侧卧或更换各种姿势，以帮助憩室排空食物。由于憩室大多位于十二指肠第二部分的内壁，甚至埋在胰腺组织中，手术切除比较困难，手术治疗只有在内科治疗无效且反复并发憩室炎、出血或压迫邻近器官时才考虑。

(1)手术适应证：十二指肠憩室有下列情况可考虑：①憩室颈部狭窄，憩室内容物潴留，排空障碍，憩室炎症状明显，反复内科治疗无效；②憩室有出血，穿孔或形成脓肿；③憩室巨大，饱满使胆总管或胰管受压、梗阻和胆汁，胰管在憩室内异常开口，引起胆、胰系统病变。④憩室内有息肉、肿瘤、寄生虫等性质不明确的人。

（2）术前准备：除一般胃肠手术前准备外，还应了解憩室部位及与周围器官的关系。准确定位有利于术中探索和术式选择。上消化道X线造影应拍摄左前斜位和右前斜位片，判断憩室在十二指肠前侧或内后侧与胰腺本质和胆道行走的关系，憩室开口与十二指肠乳头的关系。位于下降部位内侧的憩室最好进行术前内镜和胆道造影。要了解憩室与十二指肠乳头和胆管的关系，必须插入胃管。必要时，可通过胃管注入空气，使憩室充气，便于显示憩室的位置。

（3）常用手术方法：根据憩室位置，位于十二指肠第三、四个憩室，应切开横结肠系膜，可露出憩室；十二指肠前侧的憩室应解剖前缘；十二指肠外腹膜应切开，十二指肠向左前翻转，露出憩室。

手术方法原则上是最理想的憩室切除术。憩室较小的人可以单独进行内翻。同时，当有多个憩室，切除技术困难时，可以进行改道手术BillrothⅡ胃部分切除术和选择性迷走神经切除术。

如果术中很难找到憩室，可以将十二指肠从腔内切开，找到憩室开口，将其底部翻入肠腔进行切除。憩室切除后，肠壁切口应垂直于肠曲长轴(如图1所示)，避免肠腔狭窄。

(1)在十二指肠外侧切开腹膜，游离十二指肠并向内拉开，露出憩室

(2)憩室切除后，横向(即垂直于肠曲长轴的方向)内翻缝合肠壁切口

①憩室切除术：对于容易分离或位于十二指肠第三、四段的憩室，最好切除。找到憩室后，将其与周围粘连组织分离，并在憩室颈部切除钳夹。钳夹部分需要离开十二指肠约1cm，纵向（或斜向）切除。切除时避免用力拉憩室，防止粘膜过多导致肠腔狭窄。切除后，用丝线间歇内翻缝合整层，再加上浆肌层间歇缝合。有人介绍，提起憩室后，在憩室颈部切开浆肌层，穿过结扎粘膜和粘膜下层，可以避免粘膜切除过多或内翻缝合过多的缺点(图5)。

如果憩室位于十二指肠乳头附近或胆总管和胰管开口处，则必须在切除憩室后同时切除胆囊。胆总管应采用T形管引流和附加十二指肠乳头成形术。也可以切除憩室后，将切口延伸到胆总管和十二指肠，使胆总管十二指肠侧面一致。也可以考虑将憩室纳入十二指肠腔，在十二指肠内切除，然后进行十二指肠乳头成形术。

②憩室内翻或缝合:当憩室全部埋在胰头内，勉强剥离可能损伤胰腺，造成严重出血或胰瘘形成时，可行憩室缝合；切除憩室会损伤胆总管的开口时，不宜强行切除，可进行憩室内翻或缝合。这种手术只适用于无出血、穿孔等并发症的小憩室。

憩室内翻法，即在憩室颈部缝合一个荷包，用血管钳将憩室内翻入肠腔，然后结扎荷包缝线；或者在憩室内翻转后，用细丝线缝合颈部，以免脱落（图6）。如果憩室不能完全自由，可以在十二指肠前壁中间做一个小切口，露出法特壶腹和乳头。一般来说，你可以在里面和下面找到憩室的开口，用细丝线间断缝合，使憩室和肠道不再交流，然后缝合十二指肠切口。

③转流（捷径）：适用于不能切除或不适合内翻、缝闭憩室的病例，可行的胃部切除，Billroth-Ⅱ吻合术，将憩室放置，使食物变道，避免继续憩室潴留引起炎症、出血等并发症。对于巨大的憩室，也有人主张DeNicola做空肠Y型憩室空肠吻合术。

（4）手术并发症：由于憩室缺乏肌肉组织，壁薄，与周围组织粘附，分离时容易撕裂憩室，损伤周围器官或缝合不良，手术并发症常见：

①十二指肠瘘：是一种严重的并发症，死亡率高，在切除乳头旁憩室时更为常见。预防肠瘘的关键是分离憩室，操作温和细致，缝合严密。一旦发生，必须及时排水，以免发展为严重的腹膜炎；给予胃肠道减压、抗感染和营养支持，保持良好的水、电解质平衡等治疗，一般瘘可逐渐愈合。

②梗阻性黄疸和胰腺炎：主要是由于切除憩室时胆管或胰管意外受伤，或由于憩室内翻缝闭合时胆管远端或壶腹局限性狭窄引起的。临床表现为上腹痛、发热和黄疸，需要再次手术以消除梗阻。为避免这种并发症，手术时应仔细识别胆囊和胰管。切除憩室时，不要过度切除十二指肠粘膜，影响胆道开口的通畅性。切除憩室前，一般先切开胆管，插入导管到壶腹，标明胆管开口位置，然后分离憩室，防止胆管开口误缝合引起胆管狭窄。

十二指肠憩室2.7%的患者需要手术治疗。十二指肠瘘和胰腺炎是预后常见的并发症。十二指肠憩室术后死亡率为5%~10%。

(二)预后

（5）术后治疗：十二指肠手术是高风险手术，术后治疗十分重要。主要措施有：①十二指肠大手术，特别是患者病情不佳，术后应进行生命体征监测。②持续十二指肠减压(将胃管远端送至十二指肠降部)3~5天。③十二指肠造瘘者必须妥善固定造瘘，术后15天方可根据情况拔除。④其他应严格按照胃肠手术后的常规处理。